脐血造血干细胞移植联合间充质干细胞灌输治 [复制链接]

脐血造血干细胞移植术具有来源丰富、采集无风险，配型速度快，移植后较少发生移植物抗宿主病(GVHD)等优势，但在临床应用中也有不少不足，其中最为突出的一个问题为造血恢复缓慢，发生感染、出血的风险高。近期我们采用脐血造血干细胞移植联合间充质干细胞(MSC)治疗1例重型再生障碍性贫血(SAA)患者，取得满意效果，现报道如下。

病例资料

患者，女，13岁。2年余前因“皮肤瘀点瘀斑3d伴鼻腔出血1次”于外院就诊。

血常规：WBC2.64x/L，HGB66.4g/L，PLT9x/L，中性粒细胞绝对计数0.18x/L。

骨髓象：增生极度减低，粒系及红系增生极度减低，全片未见巨核细胞，易见非造血细胞岛，周围易见浆细胞、织织细胞、纤维细胞及组织嗜碱细胞。

骨髓活检：增生极度低下，脂肪细胞明显增多，造血细胞少见。染色体核型正常。诊断为“SAA”。予以抗胸腺细胞球蛋内（ATG)治疗，疗程结束后给予环孢素、十一酸睾酮治疗，并予以成分输血治疗。

定期复查血常规：WBC(2-4)x/L,HGB30~60g/L，PLT(1~20)x/L。患者后于外院输注MSC2×个，病情未见明显好转。入院后复查患者骨髓象：增生减低，全片未见巨核细胞，血小板少见，可见网状细胞团。染色体核型正常。入院后排除移植相关禁忌症，与其同胞妹妹脐带血配型示完全相合，供者为B+型，受者为O+型。

于年10月9日给予FC方案（氟达拉滨34mg?m-2?d-1，第1~6天；环磷酰胺53mg?kg-1?d-1第5~6天)进行顶处理。于年10月15日行脐血造血干细胞移植，共回输脐血33ml(患者共输注单个核细胞9.8x/kg)，未对其中CD34+细胞进行计数。给予环孢素和麦考酚钠预防GVHD。给予前列地尔静滴(后改贝前列素钠口服)预防肝静脉闭塞病。阿昔洛韦静滴预防CMV感染，每周复查尿CMV。大量补液、碱化及环磷酰胺应用前4h开始给予美司钠注射液16h预防出血性膀胱炎。移植后患者未出现明腹泻、皮疹、肝功能损害等明显GVHD反应，需间断成分输血。年11月25日查血常规（输红细胞后）示：WBC0.62x/L，HGB62g/L，PLT6x/L。年11月27日输注MSC(和泽生物科技有限公司产品，细胞来源为脐带组织)，共输注MSC2x个。输注过程中患者未诉明不适，输注完毕后未观察到明敁不良反应。年12月2日查血常规示:WBC1.61x/L,HGB51g/L,PLT11×/L，中性粒细胞绝对计数0.8x/L(脱离粒细胞缺乏期）。移植后患者血常规情况见图1。年12月20日查供受者嵌合状态，示完全供者表型，1个月后出院。患者出院后定期于我院随访，WBC(3~5)x/L，HGB80-90g/L,PLT(~)xL，最近一次环孢素血药浓度为48μg/L。

讨论及文献复习

我国同胞间HLA相合供者不足，血无关供者的寻找难以及时供给造血干细胞。自年Gluckman报道首例脐血造血干细胞移植成功以来，脐血造血干细胞移植由于其获取容易、对配型要求低显示出巨大的应用潜力。然而其细胞数量少和植人率低及造血恢复延迟等难点使得脐血造血干细胞移植在临床工作中的应用受到限制。受者的中性粒细胞恢复速度和血小板恢复速度较骨髓移植者延迟，早期治疗相关死亡率高。在大样木的脐血造血干细胞移植分析中发现输注有核细胞中位数为4.0(0.7~62.0)x//kg。Wagner等亦报道若输人的CD34+细胞少于1.7x/kg，则治疗相关死亡率大于70%。年欧洲脐血移植协作组推荐血细胞数量应高于3x/kg。葛林阜等回顾21例接受减低剂量的脐血造血干细胞移植治疗SAA患者的结果发现，21例患者中仅有2例最终被证明植活，其余19例均未植入。我院曾行4例脐血造血干细胞移植，均未成功。

本例患者在外院已接受规范的ATG治疗及MSC输注，均未观测到明显疗效。考虑系保守疗法无法彻底改善患者的免疫系统从而起到修复造血微环境恢复造血功能的作用。且患者有亲缘全相合脐血可供移植，我们选择为患者行异基因脐血造血干细胞移植。

MSC是一种具有低免疫原性的细胞，不表达主要组织相容性复合物MHC-II类分子，不表达或仅表达极低水平的MHC-I类分子，一般不会引起排异反应，且具有多向分化、造血支持、组织修复等功能。MSC与造血干细胞之间的相互作用机制目前尚不明确，王萍等在动物实验中发现造血干细胞联合MSC回输可显著提升外周血及骨髓中有核细胞数量，且证明回输的MSC可长期存在于造血微环境中。MSC可分泌多种具有调控和支持造血的物质，如GM-CSF、IL-11及多种黏附分子。有研究者发现接受致死剂量放疗导致骨髓抑制的小鼠输注MSC后骨髓可恢复造血功能，MSC的作用在输注的早期即可起效。

我们建议在脐血移植后早期即输注MSC，帮助造血恢复，减少治疗相关死亡率。需要指出的是，我们开展MSC辅助造血干细胞移植后造血恢复的研究工作才刚刚起步，对于MSC在移植后造血恢复中的作用还需进行更深人的临床研究。

来源：中华血液学杂志

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