胃食管返流病的诊断和治疗 [复制链接]

胃食管返流病(gastro-esophagealrefluxdisease，GERD)是最常见的上消化道疾病之一，症状因十二指肠内容物返流入食管所引起，可直接导致食管病理性损害。该病严重影响患者的生活质量甚至生命。其发病率随年龄增长而增加。在西方人群中，约有7％-15％患有GERD，40％的成年美国人和欧洲人至少会每年患病1次。在美国约有万成人患有此病，每年有10万人为此病而需入院治疗。目前，人们认为在我国该病的发病率明显低于国外，其原因可能与我国医学界对此病的认识和重视尚不足有关。

一、GERD的诊断及治疗现状

GERD的临床表现轻重不同，典型的GERD有烧心、反酸、胸部不适等症状。非典型GERD是指以上典型的症状较轻或干脆缺如，但却引起了一系列食管外症状，包括咽喉部和呼吸道的临床表现，如：在餐后、餐中、睡眠或晨起时发生的剧烈咳嗽、咯痰、鼻后滴流、咽部异物和呼吸不畅、哮喘样发作以至窒息等。前者在胃镜检查时常发现有不同程度的食管炎症，表现为糜烂性返流病或返流性食管炎；后者的胃镜检查常无食管炎的存在，称为内镜阴性的GERD或非糜烂性返流病。

诊断GERD的方法包括：①食管动力和压力测定；②24h食管酸度连续监测是诊断GERD的金标准。③多频道腔内阻抗检查结合食管酸度测定对于非酸返流和双重返流的检测敏感性较高。④胃镜检查是诊断GERD的直接方法，但内镜检查阴性并不能排除GERD。⑤食管钡餐x线检查方法简便，可用于发现GERD并用作随访。

治疗GERD目的在于控制患者的症状。治疗方法包括调节生活方式和药物治疗，前者是治疗GERD第一步。药物治疗包括胃肠动力药、胃黏膜保护剂、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(如奥美拉唑)等。食管下端已经松弛者已构成的机械性病理改变和食管清除功能异常均难以用药物改善。鉴于以上原因，实质性的治疗是采用手术为主的综合治疗。目前美国胃肠病学会已建议，抗返流手术适用于所有确诊为GERD的患者，有经验的外科医生可将抗返流手术作为治疗GERD的一种选择。

二、GERD的手术治疗

建立足够有效的抗返流阀功能，提高食管下括约肌压力，增长其长度，尽量保留贲门部正常的开放能力是术式设计的核心。经过临床实践和改进，目前抗返流手术的术式可分为胃底折叠、部分胃底折叠和贲门固定术三大类。

1．胃底折叠术，即Nissen手术：年由Nissen创用，它是目前最为广泛采用的抗返流的术式。现多采用腹部切口，充分游离食管下端及胃底，将游离的胃底后壁绕经贲门。食管后面拽向右侧，在食管下端前面与左侧的胃前壁相遇并缝合固定(包括部分食管肌层)，从而完成食管周围的度包绕，全部缝合长约6cm，形成食管外抗返流瓣以控制病理性胃食管返流。

2．部分胃底折叠术：包括Toupet手术、Dor手术、Belsey4号手术和collis手术：①Toupet手术，即半胃底折叠术，年Toupet阐述此术式，为临床常用的术式之一。此术将胃底前缘与食管右前侧壁缝合，胃底后缘与食管左侧壁缝合，实现食管左、右、后度胃底折叠。②Dor手术为食管前壁度胃底折叠术，由Dor于年首先倡用。③Belsey4号手术(BelseymarkIV)，即度胃前壁部分折叠术，经Belsey的4次改良后，于年命名为4号手术并被应用于临床。④collis手术是用一段胃延长食管，于无张力状态下把折叠部回置膈下腹腔，适用于返流所致食管缩短或狭窄的患。

3．贲门固定术：包括Hill手术和Angekchik术。Hill手术于年由其首先报道，是一种经腹胃后固定术，术中将责门和胃小弯侧缝合于内侧弓状韧带上，长度约3-5cm。

三、GERD的微创治疗

1．GERD腹腔镜下微创治疗：在了解抗返流手术的作用机制及其并发症的基础上，Geagea和Dalkmagen于年首先介绍了经腹腔镜施行Nissen手术的经验。此后该术式得以广泛采用，其机理与手术修复相同，但在腹腔镜下采用何种术式更为有效则有所探讨和争议。目前以Nissen胃底折叠术为主，也有主张采用Toupet部分胃底折叠术者。

2．胃镜下抗返流治疗：包括微量射频法、注射法和折叠法。各种方法的机理是提高食管括约肌张力、增加胃食管返流阻力，以减少酸返流，作用部位在胃食管交界处。但实际应用效果不佳。

四、结语

GERD和哮喘、高血压、心脏病、糖尿病等常见病一样，严重影响着人们的健康。尤其是那些发生与进食或睡眠有关的咳嗽、咯痰、气短、喘息、喉气管支气管痉孪、呼吸困难的食管外表现者，他们的症状常由GERD所引起。但迄今，国人似乎尚远未对此病拥有充分的认识。为此，提高对该病的认识，使更多的处于水深火热中的患者得到正确诊断和及时治疗，尤其是得到有效的微创治疗，实为当务之急。